第127章 狭隘
？
徐云珂眼风如刀, 嗖地刮了方学荣一眼。
你礼貌吗？
下次要夸这种话，麻烦当着她的面说。
方学荣此刻笑得那是一副小人得志的模样，仿佛赢下了这次会诊一般。
这从邱院士嘴里说出来, 他去附一后的憋屈总算得到了平衡。
没人懂他此刻的快乐！
“那都是方主任抬举，我这点东西，不过是拾人牙慧罢了。”徐云珂收回目光, 斟酌了一下措辞, 声音平稳而谦逊, “不过以目前这份病例的情况来看, 我倒是有另一个治疗思路, 结合了两方的优势。”
樊斌临眉头微不可察地一蹙, 目光犀利地扫了过来：“我们两边？”
“你是说, 杂交手术？”方学荣几乎瞬间就捕捉到了她的意思。
他脑海中飞快地闪过之前附一那台复杂先心病患儿的杂交手术画面。
儿科复杂先心那种将外科手术与介入影像结合在同一间手术室完成的先进术式，他也做过, 只是像徐云珂那样能独自全程承包、游刃有余的，就没见过而已。
王立志也立刻反应了过来, 但眉头反而拧得更紧, 直指核心矛盾：“Hybrid？就算把手术台和介入台拼到一起, 不还是得在胸口开切口？只要开刀，患者的基础耐受风险就摆在那里, 一样都跑不掉，而且这类前沿尝试，我记得最早96年的时候国外有教授尝试过，预后效果甚至不如单一的开胸, 毕竟高龄的耐受不一样，复合创伤危害更大。”
樊斌临跟着摇头，语速极快地猜测道：“而且杂交这个概念虽然前沿, 但对这位患者的血管条件来说并不适用吧？这LAD弥漫性、全程迂曲的钙化病变，开胸做介入难度不一样大？”
“冠心病Hybrid杂交血运重建手术，目前在国外的实验性数据确实比较一般，但年龄段可没试过高龄，其实它的优势还是值得商榷。它不仅能最大程度地保障冠状动脉的远期血运重建效果，从整体来看，恰好可以为外科和介入扬长避短。”徐云珂并没有急着去回答他们两个连珠炮似的具体技术提问，也没有刻意卖关子。
她径直将目光投向主位上那位始终不动如山的邱强国教授，简明扼要地抛出了核心手术方案，“采用非体外循环下经左胸小切口做左前降支做搭桥，紧随其后联合经皮微创介入，在导管室内一站式处理回旋支和右冠状动脉的残余狭窄。”
邱强国那双深陷在眼窝里的眼睛微微眯了起来，手指在桌面上无意识地轻轻叩了两下，问得极其简练：“那你这个方案的风险和治疗预期呢？”
虽然我心里觉得，我比王主任他们，大概要厉害上亿点点。
不过嘛，做人要善良，对脱发的人更是。
徐云珂挑了稳妥又含蓄的措辞：“我个人判断，大概有7成的机会，老爷子术后能下床，回归相对正常的日常生活。另有3成概率，可能会出现不同程度的脑功能影响。”
说话都委婉到这份上了。
她可真是太善良了。
方学荣默默朝后面比了一个大拇指。
“不是！”王立志两道浓眉几乎在眉心拧成了一个死结，知道有厉害年轻外科医生是一回事，但这样当着他的面说又是另一回事！
他震惊又疑惑：“凭什么成功率就凭空翻了两倍？”
“不对，甚至不止！！”
“核心问题太多了，且不说患者的整体耐受极限摆在那里，比如说手术时序，你定的是先搭桥、后介入，为什么不反过来，先做介入后搭桥？是一次性做？还是分开做？你选择这个先后顺序的循证依据和生理逻辑到底是什么？”
徐云珂细心的注意到他有一点炸毛。
樊斌临也紧跟着抛出他的质疑，连珠炮似的毫不停歇：“我也要问清楚。不说左降支搭桥，可这回旋支和右冠，是弥漫性的重度病变，管腔迂曲得像九曲十八弯。在这种条件下做杂交介入，你是打算采用单纯球囊扩张，还是进行有限度的支架植入？如果要做介入，术中极有可能挤压到多发斑块，你如何规避斑块碎屑脱落所引发的脑微栓塞风险？为什么你就能那么笃定，另外这两条极难处理的血管，介入一定能成功？”
他们的提问如疾风骤雨，句句都直指在方案最薄弱的细节和未知变量上。
但徐云珂并没有立刻招架。
她只是目光依旧稳稳地落在主位的邱教授脸上，等着这位真正掌握最终话语权的老院士发话。
邱强国显然对这两个咋呼的大将充耳不闻。
他和身旁的倪富民快速交换了一个眼神，然后询问：“桥血管，你打算用什么？”
“大概率还是经典的左乳内动脉。但最终判断，还需要我亲自看过患者的血管条件后，再做最后评估。”徐云珂的回答几乎没有任何停顿。
这时，刚刚沉默的倪富民教授忽然插了进来。
他没有对着徐云珂，反而看向会议室里另外两个一直异常安静的角落的大佬：“徐医生这套杂交手术最大的风险因素，其实不在她的手术刀或导管本身。最大的变数和麻烦，最终还是要落在麻醉科和ICU头上。”
话音刚落，角落里那个一直很安静、安静到几乎让人忽略了他存在的小光头，终于开了口。
他声音不大，却字字清晰，估摸着是麻醉科大拿：“从麻醉角度看，极高危全麻。如果外科搭桥和介入置入兼顾并行，用药上的矛盾和风险就不是简单叠加，而是几何级数啊，即便搭桥是微创还是需要提前用到氯吡格雷，介入手术离不开它，可外科手术最怕的就是创面渗血止不住，更何况，术后还涉及到鱼精蛋白中和肝素的问题，还有动脉筋挛等高敏问题，一环扣一环，真要下决心做实验杂交手术，围术期一整套麻醉和抗凝方案，都要琢磨琢磨。”
他提到的氯吡格雷，它是临床常用的??噻吩吡啶类抗血小板药物??，是一种需要经肝脏CYP2C19酶代谢活化后，才能选择性阻断血小板表面ADP受体的前体药物。
说白了，就是专门用来摁住血小板，不让它们扎堆形成血栓的。
对于这位浑身血管都脆弱不堪的老爷子来说，这本是他日常用来预防心梗和脑梗的保命药。
可问题也恰恰卡在这里，如果为了迎接手术而贸然停掉抗凝，血栓栓塞的风险会瞬间飙升，而如果咬着牙继续抗凝，不管是外科切口的创面，还是介入穿刺的部位，都将面临止不住血的灾难性风险。
这种内外科并行的术式，很多技术难点都可以靠团队配合硬啃下来，这种围术期的出血与抗凝平衡，是一道在刀尖上跳芭蕾的致命题。
因此，这位麻醉界的大佬直指了方案核心也最麻烦的难题矛盾。
不过，他的态度倒还算温和。
至少，他的言下之意是，只要肯花心思琢磨，用药方案还是有可能磨出来的。
可紧跟着，坐在邱强国正对面，一直冷眼旁观的那位，也发声了。
那是一位面容沉静端庄的高龄女性，满头银丝高高盘起，光洁的额头正中，嵌着一颗殷红如血的痣。
她一开口倒是只是陈述：“两者都想要获益，也就意味着，患者要同时扛下两者的叠加风险。单纯做介入，可以快速拔管、快速康复，单纯做大外科开胸，风险极高，微创搭桥虽然切口小，成功率也偏低。而你提出的Hybrid杂交方案，恰好尴尬地介于两者之间，也就听起来讨巧。”
但从这句开始，声音不高却不容置疑：“复合伤，这术后呼吸机带管的时长会显著增加，多器官并发症的累积概率会直线飙升，这还没算上感染这道鬼门关。你如何保证，这套方案的最终获益，绝对值大于它所叠加出来的额外风险？更何况，谁也不敢说远期预后就一定能让他活着离开ICU，我都不敢保证你倒是敢？虽然国外的临床数据没有高龄，中青年难道不能参考吗？似乎最多就2成？那你给出的那套量化评估，从何而来？凭你个人的手感经验，还是虚无缥缈的自信？”
这间会诊室里，加上徐云珂自己，统共只有两位女士。
另一位，就是眼前这位面若观音、声如寒霜的ICU巨头。
徐云珂静静地听完，没有急着辩驳。她脸上反而浮起一抹优雅而坦诚的微笑，不急不缓地开口，语气谦和：“这位教授，坦率地说，我手头并没有做过这种先例手术。以目前高龄复杂冠心病这个领域而言，杂交手术确实只是一个极具探索潜力的可行性方案。它最终的收益到底能比单纯介入、或者单纯搭桥高出多少，如果今天我能拿出一份详实完美的循证医学依据来回答您，那我想，咱们今天这间屋子里，或许就不必专门开这场会了。”
“至于您问我的量化评估从何而来，确实相当主观，毕竟过往高龄或微创搭桥或介入的案例都太漂亮，很抱歉哈，其实这都不是冒进而是谦虚之言。” 徐云珂说完微微停顿了一下，方才那份基于善良和礼节的委婉收敛回来，直视着那位观音般的主任，“因为我是徐云珂，我的判断就是评估。”
说完这番话，她侧过脸，重新将目光投向主位，语气重新回归一个晚辈该有的恭谨：“邱教授，以上就是我的会诊建议。”
现场，陷入了一种极其微妙的寂静。
打破这份寂静的，反而是那位面容最冷峻的主任。
她忽然笑了起来，温和得让人错愕。
对方竟主动站起身来，朝着徐云珂伸出手：“自我介绍一下，我是秦合负责心血管重症监护的元梁。徐医生，你确实可以把方学荣、王立志他们几个一并拍死在沙滩上了。”
徐云珂赶紧站起来，双手握了上去，姿态放得极低：“元主任好，您过誉了。我这纯粹是初生牛犊不怕虎，可能复杂病例太少，所以很自信。再说吧，其实这类手术最核心、风险最高的关卡，其实都压在您这边的术后管理上。”
元梁没再和她就这个话题推拉，而是直接转向主位，补充道：“如果我没记错的话，这种针对高龄高危冠心病的杂交方案，可行性论证之前也跟你和老倪专门提过。既然今天拉了那么隆重的会，不如就借这个难得聚齐的班子，整合一下，把杂交手术的项目正式推进吧。”
邱强国的手指在桌上重重一顿，利落地拍板道：“行，我和老倪回头就申请立项，把冠心病Hybrid杂交项目推进下去。今天就把眼下这位患者并入项目组，这周之内先落定先行试点手术，不过，具体的执行负责，你们谁扛？”
试点手术……
说穿了，妥妥小白鼠探索实验。
却属于又合法又合规的治疗项目尝试。
这就是属于最顶尖医疗中心才有的、令人无力的特权与底气。
在多方顶级资源汇聚的秦合，他们有能力在一天之内，就为某个前沿设想匹配到病情极其类似的危重疑难患者，在完全合法合规的框架下，开启先行先试的临床探索。
樊斌临本就是秦合心内科的掌舵人。
他先侧身看了一眼旁边一直没发话的老师倪富民，确认了眼神之后，才沉稳地接过话头：“高龄高危纯粹走保守治疗的路子，我和我老师也反复推敲过，猝死风险太高，日后的生活质量也太差。至于只冒险处理左前降支主支，这个层面的手术我手里已经压着好些积累的案例数据，不需要再额外安排患者来验证。如果是打头阵开展杂交术式，我完全可以牵这个头，来主持推进。”
王立志那是瞬间老成持重：“老师，我觉得如果真的要立项，不如由九州心血管那边牵头带秦合一起搞。您也知道，我们光冠心病就有五个专门病区，病例池的厚度和广度都够。一旦做出成果，获益的辐射面，可能比想象中还要大。”
一个原本只为一位特需患者召开的内部会诊，就这样在几句话之间，被推向了可能牵动九州心血管新方向的研究项目。
两边不仅能瓜分一个极具分量的前沿科研项目，还有一位身份特殊、绝不容有失的患者等着治疗。
邱强国却没看这两个前浪。
他的目光越过他们，带着探寻意味地看着徐云珂：“徐医生？”
徐云珂面不改色：“邱教授，我下周就得启程回吴平。眼下，只有明天还空着，这种手术太过消耗心力，术前还得专门定制方案、反复做配合推演，我精力有限，如果明天能有合适的患者，我可以上台做一例示范。”
一旁一直没捞着机会大展拳脚的倪富民教授，听完这话反而乐了，笑得一脸褶子都舒展开来：“得，这下才有意思。看来今天这场会诊，好歹没白浪费时间，把杂交理念正式引入到冠心领域，本身就是一个大好的方向。顺便，还认识了一位这么有意思的同行。徐医生，下次有机会，咱们好好认识认识。”
元梁主任也带着一抹意味深长的笑意站起身来，目光里满是审视：“有趣。徐医生，果然是百闻不如一见。”
徐云珂笑着向两位前辈微微颔首，礼数周全：“没办法，正因为资历浅，所以才更要把经手的每一台手术，都做到极致。”
不过她说完，随即又视线自然地滑向一旁始终含笑不语的方学荣，语气里带上了几分老友间的随性和熟稔：“当然啦，如果方主任这边临时有需要，还有一天。毕竟，一早就和他约好了，后天的时间，是雷打不动留给他的。”
方学荣脸上挂着温煦的笑意，不着痕迹收尾：“今天这么临时把你抓过来救场，已经非常不好意思了。周三就还是老样子，按原计划走，我那边还有个威廉姆斯综合征的孩子，等着你徐神呢。”
“好了。今天，感谢各位的参与，各自态度我都清楚了。”邱强国教授用一句话干脆利落地宣布了会议的终结。
不过在众人起身的时候，朝徐云珂的方向虚按了一下，“后续等最终决策敲定，我会同步给大家。徐医生，你留一下。”
等大部分人都鱼贯散去，会议室重新恢复空旷与寂静之后。
这位年过花甲、头发花白却依旧精神矍铄的邱院士，他没有拐弯抹角：“临时把这个患者提到对照组后，这一点，以我们秦合而言并不难。做这种探索性的先行手术，本质上就是一种临床研究行为，徐医生你可能不太了解这里的运作流程，其实大可不必在心理上有什么多余的介怀，这，就是纯纯粹粹的医学探索，合规合法。”
徐云珂笑着点头，没任何介怀的模样，自然也没多说一句。
邱强国看她这表情，继续补充。
“打个比方，你手头目前主攻的结构性心脏病课题也是同样的道理。开胸、微创、介入，三条路在不同的地方，只因医院资源、平台厚度不同，患者积累的速度就天差地别。在你如今所在的吴平附一，想要攒够足以支撑一篇高水平论文的病例，需要付出的，是漫长的时间和巨大的精力。但在这里，在秦合，你不需要。一周之内，我至少可以给你排出20台符合条件的规范手术，从而让团队得出基础的结论。”
邱强国用那双仿佛能洞穿一切的眼眸注视着她，脸上的表情依旧古板得看不出太多情绪。
他甚至，开始不紧不慢地给画下了一张大饼：“这场杂交手术，于高龄高危冠心病群体而言，是一个极其值得深耕的方向。如果你愿意参与进来，这个项目可以整体交给你来主持，又或者……”
“不如干脆直接留在秦合？以你目前展露出来的天资和实力，留在秦合或者心血管，用这里病例和实验室资源快速积累，或者直接来我这里，沉下心做两年深入流动站的研究，有最好的平台和资源托底，十年之内，你可以试着冲击一下最年轻的院士头衔。”
这已经不是在谈项目了。
这是院士在亲自招揽麾下呢。
博士后啊，底气和资源就是不一样。
徐云珂脸上依旧是那副礼貌而不失距离的微笑，没有任何迟疑：“非常感谢您的邀请和抬爱。只是，目前我确实没有离开吴平的打算。”
只是感觉还是有点不舒服，徐云珂目光坦然地迎向那双深邃苍老的眼睛，带上锋芒：“您既然能看出，我心里对这种实验性质的手术排序确实有些在意，那为什么不直接替这位患者拍板，信任我，让我现在就给他做手术呢？我这人格局不大，目光也浅，只看眼前的病人，加上年轻，这课题可以慢慢来，不急在这一时。”
“这并非是对你个人的不信任。恰恰相反，正因为我们极度重视，才更需要花费时间去打磨团队，而不是让一个人单枪匹马地去扛所有的未知。如果是为国家做过贡献的功勋患者，对我们而言，每一个都是无比宝贵，不容有失的。”
邱强国的声音沉稳依旧，并没有因为她的辞色锋锐而有丝毫的不悦，只是平心静气地反问道，“我们只是面向特定范围征集合适的病例，会公开透明地说明所有情况，全流程走正规的伦理备案、签署正规的知情同意，在这个选择上，这类冠心病患者也是主动获益方，这还不算未来，既然所有人都在获益，所有流程都在阳光底下。我们只是把诊疗次序，按照高收益做了一次精细的排布而已。这一点，你很介意？”
是啊。
这种顶尖医院发起的，汇聚最顶级资源的先行临床研究，对那些绝望的家属而言，本身就是一个需要削尖脑袋、使出浑身解数才可能挤进去的珍贵机会。
试点研究组、对照组，每一个名额都价值万金。
于情，于理，都挑不出半点毛病。
徐云珂安静地听完，顺势抬起手腕，不紧不慢地看了一眼腕表上的时间，那笑容明媚而淡然，看不出丝毫芥蒂：“是我狭隘了，如果不信任我怎么会把患者交给我。明白了，我还是可以做一例示范。那么周二我等邱教授您的通知哈。”
作者有话说：
氯吡格雷等麻醉内容参考结合《临床麻醉学病例解析》与医学科普贴