第32章 会诊
徐云珂：“我停岗学习呢。”
明阳在电话那头翻着什么纸张, 声音带着点急促，像是运动后的呼吸节奏：“我知道啊，我们孙主任已经写了院外特邀会诊单, 正式邀请心脏外科领域学者徐云珂医生来儿科访问并会诊，放心，流程完全合规的方式做的邀约, 而且单子上医务科的印章都盖好了, 还有患者家属的知情同意书, 我正在整理, 马上就好, 就是吧……这种咨询会诊的费用不太多。”
她没等徐云珂回答, 又急忙补了一段：“孙主任让我先问问你的想法, 说希望你不要有负担，但我还是想求求你, 徐医生，来吧, 来吧, 求求你了。对了, 昨天小宝确诊了，真的是布鲁杆菌感染, 发现的早，目前已经控制住了，谢谢你。”
这消息是真灵通，连特邀会诊单这种流程都弄好了。
都到这个份上了, 徐云珂能拒绝吗？
她听着电话里那个一贯直来直去的声音此刻带了点恳求的尾音，脑海不自觉浮现小姑娘可怜兮兮的表情，终究还是心软了：“行吧。”
只能说幸好还没正式约导师, 也没跟姐姐说要给她惊喜。
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午后的阳光难得驱散了连日来的雾霾，光线从儿科走廊的窗户斜斜打进来，地面铺出一层带着暖意的柔光。
不同于其他科室冰绿白墙，儿科这边花样繁多。
徐云珂之前来去匆匆从没仔细观察过，这会儿才发现走廊两侧挂着不少孩子的画作，有蜡笔画、水彩涂鸦、手指画，用彩色图钉固定在软木展板上，每一幅下面都歪歪扭扭地写着作者的名字和年龄。
其中有一幅画，作者名字也叫明阳。
画上是三个小人朝着太阳走的结构。
不过不是三口之家，而是两个扎着马尾的大人，一左一右，中间牵着一个扎小辫的女孩。
“我解读一下，这些都是发卡，这是我小时候画的，大概7岁吧，那时候我想当画家。”明阳看到徐云珂在盯着那幅画看，赶忙小跑过来，顺着她的视线找到了自己的大作，指了指她们头发上有红色的圆点点，语气里带着毫不掩饰的骄傲，“这个左边马尾是我妈妈，右边马尾是孙主任。是不是对比其他小孩的，我这个画得最好？我现在的绘画功底依旧很不错的。”
“我也很不错，现在外科手术没点画画功底还真没法写论文。”徐云珂笑着，然后邀请，“找机会一起去写生。”
“当然可以，只要能凑到我们两个都有空的日子。”明阳手里攥着一本病历夹，朝她扬了扬下巴，“走，我带你去。”
“小宝那个诊断你真是绝了，我们科里谁都没往布鲁杆菌那边想过。”明阳一想到那个反复发烧的小男孩很快就能出院回家，整张圆脸都亮了起来，“孙主任说要不是你，这小家伙估计还要被反复发热折磨很久，最糟糕情况那就是拖成慢性，要长期控制，那可是终身体虚啊。”
“刚好碰巧。”徐云珂也没想到会那么巧。
“别谦虚，这都是临床积累。”明阳带她穿过一片能听到不少婴儿啼哭声的区域，推开了其中一间病房的门，“这边是新生儿区，孙主任也在。”
徐云珂跟着她走进去，就见到孙艳正站在一张婴儿床旁和一位中年医生低声交谈，那头标志性的波波头随着她点头的动作轻轻晃动。
看到徐云珂进来，她脸上那层愁容肉眼可见地褪了一层，抬手招呼：“徐医生来了啊，你来瞧瞧这个孩子。”
小床上躺着一个襁褓中的婴儿，包在蓝色棉布里，看起来不算特别瘦小，和旁边正常肤色的孩子比起来却白得不太对劲，像一种底色偏灰的苍白，明显这个脸色不正常。
“4200g，对比满月小孩来说体重没问题，其他指标看着也都还行，但血红蛋白只有100g/L，算贫血，可凝血功能倒是正常的，但觉得不能简单归到生理性贫血。”明阳在一旁补充病史，“孙主任说她大概有数了，但让我再瞧一瞧，我是真瞧不出什么。”
然后，她把病历本翻到心电图那页，指了指平坦而规律的波形给她：“我看了心电图正常，应该不是新生儿红斑狼疮。但毕竟心脏领域不是我专长，你帮我排除排除？”
新生儿红斑狼疮最典型的特征之一就是先天性心脏传导阻滞，心电图上会直接表现出来。
徐云珂扫了一眼那些规整的P波和QRS波群，确认没有任何传导异常：“心电图没问题，新生儿狼疮没有心脏改变的案例虽少，但不是没有，也不能完全排除，只是对方血小板、白细胞都正常，这和一般狼疮的血液学表现不太符合，所以应该能排除。”
紧接着，她从头到尾翻了一遍，目光很快停在家族史那一栏。
有一行字被笔划了一道横线：患者母亲两年前曾有一胎，出生后一个月死亡，死因不明。
再往下，父母自述身体健康那一栏后面，有人用红笔打了一个小小的问号。
“就因为第一个孩子不明不白没了，这次一发现不对劲，夫妻俩就赶紧跑到我们医院来，你都不知道那妈妈当时表情有多害怕。”明阳压低声音，指了指那位正在和孙艳说话的中年医生，“我看孩子也没黄疸、没皮疹，但是孙主任翻完病史、划了那条线之后，马上把孩子隔离了，又叫来皮肤科会诊，总不会是先天性梅毒吧？”
徐云珂戴上一次性手套，弯下腰，在婴儿身上仔细勘查了一遍。
她把孩子的小手小脚逐一翻过来看，目光最后停在左足掌最外侧边缘，那里有一小片极细微的脱皮，薄薄一层，像被水泡过之后干涸的表皮，不凑近看根本不会注意到，“很可能是先天性梅毒。”
2000左右，因为孕检产检体系还不完善，全国每年有超过一百万的婴儿出生时就带着胎传梅毒，在新生儿科并不算罕见。
但他们典型表现是皮疹、发热或黄疸，很少有单纯以贫血为首发体征的患儿。
这类疾病的早期诊断和预防远比治疗重要。
即便不用全科检测仪，徐云珂也能做出初步判断，特意补充道：“可以给他做一个RPR加TPHA，把父母也带上一起查，我估计他们第一胎很可能也出现过轻微皮疹，只是太小没注意，也可能当时根本没做体检。”
RPR是快速血浆反应素试验，非特异性筛查；TPHA是梅毒螺旋体血凝试验，用来最终确诊。
明阳这才注意到小宝宝脚上那片不起眼的皮屑，恍然大悟地倒吸了一口气：“这也太不典型了，我之前一直在想会不会是先天性遗传代谢病，这宝宝喂养确实有点困难，我现在就去安排。”
说完又风风火火地冲出了病房。
“明阳还是太容易信任患者家属。还有好长一段路要走呢。”孙艳在旁边，眉头松了不少，语气里没有责怪。
过于信任患者或家属，是很容易出现漏诊、误诊的。
但凡事有利有弊。
“想必患者家属也比较信任明医生，信任本身就是相互的。”徐云珂把病历本合上，放回床尾。
如果家属不信任，怎么可能同意做那么多检查，还配合隔离？
她刚才翻病历时就注意到，这个宝宝入院后已经查了不少常规之外的筛查项目，比如TORCH，那是一组针对特定病原体的血清学检查，专门用于孕前或孕早期评估感染风险及对胎儿的影响，名字来源于几种病原体的英文首字母缩写。
正是因为已经排除了弓形虫、风疹病毒这5种常规感染，她才能根据现有的数据组合推断出梅毒这个方向。
“不过想来也和秦合不收感染相关疾病有关，所以明阳在这一方面估计才停留在基础上。”
以徐云珂的经验，儿科医生看病难，除了孩子自己说不清病史，还有一个更大的麻烦，就是和家属沟通。
明阳在这方面显然有她独特的天赋，别看她日常说话直来直去、脾气上来谁都不惯着，但她把自己所有的情绪价值和精力都放在了患儿和家属身上，不然人家怎么来医院两周，就没听说有投诉。
孙艳没接这句话，只是嘴角往上弯了一下，再次发出邀请：“徐医生，要不来我们儿科做项目研究？”
做儿科的大部分也算全科医生了。
以徐云珂现在的系统诊断能力，倒确实合适，只是她暂时还没想不开到那个程度。
再说，她就算去急诊也不去儿科啊，只能先打趣道：“孙主任，您别闹了，我这还在停岗呢。”
“要不是停岗，我还会诊邀请都请不来呢。”孙艳和皮肤科的医生交代完之后，带着她走出病房，一边搓着酒精凝胶一边把今天的来意从头说起，“这个只是昨天听说你看出了布鲁菌病，临时想着拉你来瞧一眼。其实今天正式邀请你会诊的，都和心脏有关，这几个孩子我之前就找过程主任会诊，但你也知道，他更擅长成人心脏。若不是急诊那种特殊情况，他一般不会接孩子的心脏手术。”
“我们附一在心脏外科领域毕竟不算强势，很多家长我都建议转去儿保那边。有些病情复杂的，儿保也不敢收，我想着总不能放着不管，再加上医院建了这些年来，因为技术限制，不少先心病患儿一直没有手术机会，也遗留了不少病例。所以我就专门开辟了一个病区，有几个倒是硬熬到了成年，已经转到程医生那边了。”孙艳边走边和走廊上几个拿着水壶的家长点头招呼，语气平淡陈述着她的遗憾，“因为条件限制，不少孩子只能改成定期复查随访，只有几个情况比较复杂的还在这里，比如反复肺炎的，又比如家里经济条件还可以、还能撑到现在的。所以在医院里这些积年累月下来，没了很多，但留下来也很多。”
徐云珂听完这些话，再硬的心也没办法说拒绝。
即便她两辈子的研究都没有把儿科心脏作为主要方向的，但至少以她现在的能力，一些相对简单的先心病她可以保证手术安全性。
而那些就算她没办法亲手开刀的，她也知道一些前沿的治疗方案，至少能给一些建议。
不过，也是没想到，第一个患者就让她有点不上不下。
先心病本身就算是罕见病大类，那三房心更是先心病中的罕见畸形，发病率大约只有0.1%那种。
诊断本身倒不难，徐云珂甚至不需要开全科检测仪就有底。
众所周知，心脏有四个腔室，两个心房，两个心室。
为什么会叫三房心就比较好理解了，就是其中一个心房被一层纤维肌性隔膜分成了两个腔，心脏有了三个心房。
这种畸形分2种，左侧三房心或者右侧三房心，不过绝大多数是左侧三房心。
因为如果是右侧，这孩子大概率也撑不到现在。
其实话又说话来，左侧三房心也是要看情况的。
左心房被这层隔膜分成了副房和真房，靠近二尖瓣的那一侧叫真房，这两个房腔之间必然有一个小孔，能让肺静脉的血流进真房再进入左心室。
所以，其实很多三房心患者是到了成年才被发现的，而且到了那时候反而不那么棘手。
因为能正常长大本身就说明隔膜上的孔洞不算太小，血流能勉强维持全身供氧。
徐云珂上辈子做过几例成人三房心矫正术，手术本身真不算难。
但问题在于眼前这个患者，一个出生才3个月的婴儿，三房心合并房间隔缺损的危重患者……
他可没有躺在普通病床上，而是躺在ICU里，身上插着管子。
口唇发绀，身体明显比同月龄婴儿瘦小得多，胸廓因为费力的呼吸而起伏得又浅又快。
床边监护仪上的血氧数字一直在边缘线上挣扎。
在看病史，这孩子才来到这个世界不到一百天，就已经经历了5次肺部感染，2次病危。
现在肺水肿严重，已经到了需要呼吸机辅助通气、营养液持续泵入的程度，还有心脏出现明显的代偿性肥大。
别说程忠群觉得棘手，连徐云珂都觉得棘手。
棘手的关键可太多了。
隔膜上那个三毫米的小孔是目前唯一的活命通道，却完全不足以支持正常的血流循环，严重影响了整个身体的发育生长。
患儿心脏的梗阻已经太严重了，还有心衰已经出现，呼吸问题，所有所有加起来，那就是一个体征难稳定而且还必须尽快手术的人。
最最最关键她没做过儿童的三房心矫正术啊！
从亚专业来说，她和程忠群其实有点像。
手术重心都在成人心脏领域，只不过她因为两辈子的经历，碰过的术式种类更全面。
做单纯的室缺、房缺这类先心病，她比较有把握。
能做Warden手术则是因为当年的课题研究涉及过儿童病例，这辈子又在迈克尔身边学习参与过小儿移植项目，做小儿心脏手术不至于完全抓瞎。
可眼前这个三房心合并房间隔缺损的婴儿，在她这里确实有点不上不下。
手术逻辑很清晰，手术也能做，切除异常隔膜，补上房间隔缺损，重建正常的双心房血流通道。
但因为患儿血管太细太小，又严重发育不全，术后并发症引发的死亡风险非常大。
徐云珂甚至能在脑海里想到手术后并发症：低心排血量综合征。
就是那个导致冯修明医生患者离世的术后并发症，虽然那是一位老人，但对于这个婴儿来说，某种程度这也是一颗老人心。
可她不做这台手术，ICU也保不住这个孩子太久。
做手术只是赌一个机会，一个……奇迹。
“这个小奇迹就是我们医院接生的。还没出过医院呢。”孙艳看她紧皱着眉头的样子，不由跟着揪起了心，说话的声音压得很轻：“小奇迹，还是我们给取的名字。他出生到现在，活着的每一天都是奇迹，之前程主任给过诊断，建议尽快安排手术，活不过一个月。可儿保那边婉拒了这个患者，说转过去也没把握，至于转运到明州，别说花多少钱，就路途上的风险也太大，却没人想到他能撑到今天。”
“唉，患者父母也是明白人，能做的就是在ICU能撑一天算一天，只想着不后悔就好。”
徐云珂听完，从监护仪上收回目光，沉默了。
她就知道，她今天就不应该来儿科！
指定病例的学习课件要保不住了。
要是今天签到奖励刚好是小儿心脏病例课件该多好。
也不知道黄主任家的小梨头怎么样了。
把发散的思维硬生生收住，徐云珂点了一下头：“情况确实比较危重，我要回去仔细琢磨一下，先看下一个吧。
“好。”孙艳没再多问。
好在这样情况危重的只有这一个孩子。
孙艳带她拐了个弯，推开一扇普通的病房门。
房间很热闹。
一个小女孩正蹲在小床上绘声绘色地表演……拉粑粑？
她双手撑在膝盖上，小屁股微微往下蹲，马尾辫随着动作一甩一甩：“看，这就是拉粑粑的方式！”
一旁的爸爸哭笑不得，看到孙主任来了赶紧伸手把这小人从床沿上扯回来：“孙主任，这孩子闲不住您也知道，打扰大家休息了。”
刚刚还一副小老师模样的女孩此刻已经躲到了爸爸身后，只露出通红的脸颊和一双活灵活现的大眼睛，指了指旁边还裹着尿不湿的小男孩，小声辩解：“我很乖的，没有乱蹦跳，我在教小弟弟拉粑粑。”
那个小男孩自然看不懂也听不懂，他就睁着圆溜溜的大眼睛好奇地打量着门口新出现的面孔，手还塞在嘴里流着口水。
倒是他妈妈心情很好地在旁边附和：“是的，小喇叭可乖了，在教我们家帅帅上厕所呢。”
如果不是孙艳一进门就说这是心脏相关疾病的儿童病区，徐云珂真是一点都看不出这里和普通儿科病房有什么区别。
深吸了一口气，把视线那可爱的小女孩身上收回来。
最旁边还有几张床，那边孩子年龄都稍大一些，看着瘦弱，但明显精神还可以，此刻也跟着一起在笑。
徐云珂真得很难跟着笑出来：人可真不少。
作者有话说：
1、布鲁氏菌病急性期规范治疗是可以完全治好的，只是最怕拖成慢性，一旦累及骨关节、心脏和脑膜，就很难彻底除根，只能长期控制、减少发作，落下终身体虚和关节疼痛；2、先天性梅毒病例根据《儿科临床疑难问题和对策》编的；3、婴儿三心房病例根据《先天性心脏病外科史》引用，其中结构说明、治疗方案都按照里面的情况中译科普化描述。