第28章 出院
“曾年姚, 男，2天
初步诊断：发育不良......”
徐云珂站在儿科重症监护室的玻璃外面，透过那层厚厚的隔音玻璃, 看见暖箱里那个两天前刚从曾梦甜子宫里被托出来的小身体。
他睡得很好，胸口规律地起伏，皱巴巴的皮肤还带着新生儿特有的那种刚从羊水里出来的红润, 细瘦的胳膊腿蜷在暖箱的恒温气流里。
那个百分之五十的遗传概率, 这一次落在了幸运的那一侧。
徐云珂放下心, 转身准备去手术室更衣室找那份落下的资料。
刚拐过走廊转角, 迎面撞见明阳从儿科另一头跑了过来, 手里攥着一叠刚打印出来还带着墨水余味的化验单, 看到徐云珂, 她紧急刹停。
“啊，徐医生！正好正好, 跟我一起去看看，有个发烧的小孩。”
她说话的时候往前走了两步, 又回头催, “走啊走啊。”
徐云珂站在原地愣了半秒, 身体已经自动跟上去了。
明阳在前面小跑，推开了距监护室最远那间儿童感染病房的门。
徐云珂跟在后面, 一边戴口罩一边压低声音：“你确定叫的是我？”
发烧问题找她一个外科医生的干嘛。
“上周科里收了个小患者，反反复复发烧快两个月了。”明阳进门之前也麻利地扯上口罩，边推门边低声说，“刚刚护士告诉我又发热了, 我在想会不会是某种罕见病，你帮我看看有没有见过。我本来打算明天拉几个科室一起会诊，你见识肯定多, 先帮我探探路。”
病房里只有这一张床。
小男孩蔫巴巴地半靠在摇起的床头上，手里捏着一个魔方，手指没力气转动，只是把魔方搭在腿上，偶尔用指腹推一下。
一个三十来岁的男人坐在床边，一只手摸着孩子的额头，眼里满是担心。
“这位是胸心外科的徐医生，这是小宝的爸爸。”明阳把病历本递到徐云珂手里，对男人介绍完，便弯下腰重新给小男孩夹上体温计，她一边等测温一边用极低的声音继续和徐云珂同步病情
“小宝，六岁。两个月前第一次发热，体温38度，伴关节痛、淋巴结肿大、肝脾肿大。血常规淋巴60%，EB病毒IgM阳性，当地医院诊断传染性单核细胞增多症，按标准方案治了五天，体温刚降下来一周又复发。第二次还是诊断这个增多症，但第一次用的阿昔洛韦加丙种球蛋白完全无效，换了方案入院治了十天，出院一周后再次复发，这回只能转到我们医院来看看。”
她站直身，借了下徐云珂胸口的红色笔，用红笔划过把刚拿到的新报告，往徐云珂手里送，指了指那几行，“你看，这报告和之前医院查出来的差不多：EB病毒IgM抗体阳性，IgG-VCA、EA-IgG、EBNA-IgG全部阳性。”
传染性单核细胞增多症有一个很简单的名字，叫接吻病，主要通过唾液传播，是青少年、年轻人中常见的感染性疾病，发热、咽痛、淋巴结肿大是标准三联征。
EB病毒IgM抗体阳性这些放在一起，翻译过来其实就是近期正在感染的病毒活跃期，或刚刚感染不久，所以身体已经启动了免疫应答，同时身体己启动恢复，从这些检查数据来说，他就是接吻病的中期。
但问题是，传统的规范治疗方案对他完全无效。
按道理说，EB病毒感染是自限性疾病，对症支持治疗后绝大多数患儿会自己好起来，反复发作成这样的非常少见。
铺垫了那么多，明阳又用红笔划出了她手里最新出炉的血培养报告几个细节：“尿便常规都正常，我上周按血培养结果发现了多食鞘氨醇杆菌，所以上了盐酸头孢、叮胺卡那，到昨天体温已经恢复正常了，可今天又发烧了，我做了几个新检查，你看CMV、COX、单纯疱疹病毒抗体都是阴性，我现在在想要不要给他拉个心电图和心脏超声。”
多食鞘氨醇杆菌本身不是人体自带的菌，正常人身上不会有，大多数是在住院期间才可能获得的感染病菌。
“为了排查浆膜炎？你是觉得类风湿？”徐云珂带上了听诊器，上前给小孩做个简单查体，双肺、心音都没问题，也没什么杂音，“没心包积液的，可以排除心脏问题。”
“那要不做骨髓涂片？”明阳的经验很丰富，一下又考虑到了新的可能，但脸上的顾虑也跟着多了一层，“如果真是JIA，那又要做不少检查了。”
骨髓涂片这个检查要骨穿，而且为了确诊幼年特发性关节炎，需要血常规、炎症指标、自身抗体、病毒筛查、关节超声，再排除感染、结核、血液病，加上关节症状满六周，才能确诊。
可以说，这个疾病没有单一金标准，全靠拼图。
如果按发热待查的完整鉴别诊断路径来走，排除常见原因之后，剩下的每一步都是在做排除法，检查一个接一个，像剥一颗永远剥不到尽头的洋葱。
小宝爸爸一直站在床旁安静地等，看两个人凑在床尾低声讨论完，抬头看向孩子，没有一丝犹豫就开口了：“医生，做什么检查我们都做，什么检查都做，这孩子食欲越来越差了，他以前很健壮的。”
他摸了摸小宝的手背，那只小手比之前瘦弱太多了。
内科就是破案片。
儿科的内科那就是犯罪现场痕迹被无限度干扰过的悬案，真不在徐云珂的专业范围内。
这反复发热的病程，周期性发热-缓解-再发热的热型，怎么莫名有点像她早上刚学完的那个病例？
她点开全身检测仪。
“赵奇宝，男，六岁。初步诊断：布鲁杆菌感染……”
好家伙，还真是徐云珂早上刚学的那例罕见病。
当然了，如果她是在西州草原那边当医生，大概就不会觉得它罕见了。
布鲁杆菌病是由布鲁杆菌引起的人畜共患急性或慢性传染病。
它的病原体是革兰阴性的短小杆菌，主要感染羊、牛等家畜，如果有人接触了带菌动物或食用病畜及未经消毒的乳制品，就很有可能被感染，而且这病菌还很有季节性，春夏高发，刚好是最近。
当然了，人与人之间传播比较少见。
所以大概率这小宝是接触了病羊、病牛或者喝了不干净的生奶，这菌的生存能力还很顽强，能在乳制品和动物分泌物里活很久。
“先生你别急，我想问问，在发烧之前，小宝有没有去过特别的地方？接触特别的动物？”徐云珂翻了一下病历本里夹着的患儿基本资料，籍贯写的是明市，只能先从引导性问诊入手。
小宝爸爸摇摇头：“明医生也问过这个，真没有，我们一家人没离开过明市，也没去过动物园。”
追问病史是对这种感染性发热最重要的线索之一，比开任何检查都优先。
徐云珂想了想，把身子压低，目光和小宝齐平：“小宝平时有没有喜欢的动物呀？或者吃过什么特别好吃的肉、牛奶之类的？”
躺在床上的孩子理解能力和语言组织能力都还比较薄弱。
他认真地想了一下，回答的声音又轻又散，不能算毫无价值，但也确实算不上有用线索：“喜欢狗狗，不想吃肉。”
徐云珂无奈。
悬疑片里就算你知道凶手是谁，没有完整的证据链和逻辑链，想判他都判不下去。
她转向小宝爸爸：“先生，在家一般是谁带小宝？他现在应该已经上幼儿园了吧？能不能问问他老师？这种特殊的反复发热，帮我们找到他之前可能接触过的东西很重要。”
“是我妈，不过之前明医生问过。”小宝的爸爸下意识看了看明阳，见到她点点头，“等等，我去问问老师。”
说完，对方就出去打电话了。
明阳不由感慨：“你比我想还细啊，我怎么没想到还可以问老师。”
“他能信任你到这个程度，才是关键。”徐云珂认真肯定，不是所有家长都会愿意各种做尝试检查与沟通，顺便把话接回正题，“这种反复发热、周期性发作、肝脾肿大，我想到了一种可能，布鲁杆菌病。”
明阳眼睛一亮，不等徐云珂解释已经有思路：“哎哟，你这个猜测还真有可能！”
她语速越来越快，用指节在病例上逐条点出诊断依据，“布氏杆菌带有荚膜，能抵抗吞噬细胞的吞噬作用，它先进入淋巴管，然后在局部淋巴结里定植繁殖，形成初期感染灶，等突破淋巴结防御进入血液，就开始出现发热症状，这是第一轮。”
“然后菌体顺着血流寄生到脾脏、肝脏的网状内皮系统里，大量寄生繁殖，这时候体温反而消退下来，等新一轮细菌从实质脏器释放入血，再次形成菌血症，体温又升起来，这个病理生理过程完美对应小宝反复发热、退热、再发热的周期性表现，而且肝脾轻度肿大也完全能和网状内皮系统增生活跃对上！”
“对。”徐云珂默默在心里为明阳的知识储备点了个赞。
这个病症也叫波状热，因为像破浪一般反复发烧。
其实就因为这病原体荚膜，能躲避免疫细胞的追杀，然后让患者反复发热。
没过多久，小宝爸爸从走廊回来，兴冲冲地推门进来，手机还攥在掌心里：“明医生、徐医生，老师说了，他们幼儿园之前组织过一次去农家乐，不过班里去过的其他小朋友都没有发烧。但是老师说，那天小宝喝了一口挤出来的生牛乳。”
“你们看，这……这跟发烧有关系吗？”
明阳和徐云珂对视了一眼后，语速极快：“有关系，我现在就去联系实验室，看看能不能加急做个布鲁杆菌的嗜异性凝集试验。”
说完，她又风风火火离开了。
留下对方爸爸和徐云珂面面相觑。
“您别着急，孩子这个发热、关节疼的情况，明医生高度怀疑是布鲁菌感染，但是这个病菌比较罕见，所以要去了解一下实验。一般这种检查前 4 到 6 小时可以出一个初筛结果，到时候就可以针对性的药用上去。”徐云珂只好替她翻译，“当然了，真正的确诊报告，需要把血清和抗原放在恒温箱里孵育满 24 小时，才能看清楚最终的凝集效价，判断感染程度。所以今天估计先出初步结果指导用药，明天上午才能拿到最终确诊报告，到时候我们医生肯定会严密盯着孩子的情况，您放心。”
“好的好的，谢谢！谢谢医生！”小宝爸爸连连点头，他已经听出来了，有可能找到病因了。
告别小宝爸爸，徐云珂这才去手术室拿了落下的资料，可惜等她去妇产科才知道，何建凯医生今早凌晨就坐着飞机去了秦州。
徐云珂只好把整理好的资料发到了黄燕洁的邮件里。
这才前往了胸心外科病房。
·
卢萍从意识清醒到现在转入普通病房快一周了。
这过了生死关之后的住院时间里，她病床隔壁晚晴的妈妈张桂兰对她都比她丈夫好。
发现她半夜渴的时候，是兰姐用棉签不厌其烦一点点粘湿多次润喉。
也是兰姐第一时间在半夜注意到她有点发热叫来了护士，虽然有惊无险。
那只在深夜会探过来试她体温的手，大概她这辈子都很难忘记了。
张桂兰把东西放在一些位置，念叨着：“这个是晴晴用过的靠枕，能支撑背部，起身的时候又能护住胸口，减轻胸骨后面的酸痛感，你人瘦，正好也能用，别嫌弃啊，还有这个......”
看着正在把住院期间的好物安排给自己的张桂兰，卢萍笑着顺势想坐起来：“兰姐，真得谢谢你。我怎么会嫌弃，感谢都来不及。”
张桂兰帮着她把小靠枕放在背部，笑着祝福道：“客气啥，不过你恢复好，估计也用不了几天。”
说完还不忘点评，调整在卢萍后面的靠枕角度。
只是摆弄好，张桂兰突然担忧道：“这明天你下床走动锻炼，到时候没人搀着你怎么办？”
卢萍感受着背部的柔软，目光越过张桂兰的肩膀，落在病床另一侧正趴在床头柜上用蜡笔画画的林晚晴身上。
小姑娘扎着两个小辫子，发绳是今天特地换的大红色，衬得那张被营养液和精心喂养调回来的小脸格外红润，看上去和任何一个普通病房里任何一刻都待不住的健康小孩没有任何区别。
她眼眶莫名发红，也是奇怪。
在ICU被拔掉气管插管那会没哭，术后第一天做深呼吸训练没哭，药物堵奶涨到怀疑人生没哭，试图喝水扯到引流管疼得倒抽气没哭……
如今看着林晚晴健健康康出院，一股说不清的情绪直接从鼻腔底冲上了眼眶。
张桂兰却以为她说到伤心事，想到那不靠谱的老公，赶紧拍拍自己的嘴：“哎呀，我等下和护士说说，应该会帮你的，你别担心，到时候有空我也过来帮你。”
卢萍摇摇头，握住张桂兰的手：“没事，我现在自己可以，而且我也快恢复了，不用一直麻烦别人。”
“兰姐这段时间辛苦你了，我一直在麻烦你，什么都帮不上你，我看晴晴很喜欢画画，不知道她有没有兴趣跟我学？我毕业吴平美术大学的油画系，虽然好些年没正经工作了，但是画画基本功还在，教一些基础还是可以的。”
“那当然可以，不过要等你病好了，这心脏手术后很需要休息的。”张桂兰没直接拒接，但是也怕麻烦人家，笑着调侃，“而且吧，她也不一定真想学画画，一天一个想法，之前还和我说想学开飞机呢。”
她说到这里自己笑了笑，笑容里有一种被她放在心里很久的感慨，“我们在这遇上了也是缘分，这种感谢的话就不用多说了。我还高兴着呢，交了一个年轻漂亮的朋友。”
她们可相差十多岁呢。
这确实是生晴晴以来，张桂兰结交的第一个朋友。
“嗯。当兴趣教也好，这样我也不会累。”卢萍再次深呼吸，用手在眼尾快速扇了几下，想把眼眶里那股涌上来的潮意风干，“这是我的福气。唉，那么高兴的日子我有点扫兴了，又不是以后不见面了……”
越扇，那层眼泪越不争气，像积攒了很久的雨水忽然找到了一个决口的缝隙，控制不住往外溢。
林晚晴抬头看到漂亮姐姐在哭，赶紧放下蜡笔，从椅子上滑下来，踩着那双咯吱咯吱响的小鞋跑到床前。
她以为是坐着的动作牵到了伤口，这个她经历过，很有经验，用最权威的口气劝慰道：“姨姨不哭，痛一下下就过去了，晴晴也痛过呢，很快就好了。医生姐姐说这是好兆头，说明我们这里在好好愈合。”
说完特意指了指心脏。
卢萍赶紧用手背把脸上剩下的泪一把抹掉：“不疼不疼，阿姨只是高兴，高兴晴晴今天能出院回家了。”
她扯出笑的同时眼泪又滑了一行。
“哦，我懂的。”林晚晴歪头看了她片刻，又看了一眼旁边表情复杂的妈妈，忽然用一副小大人的模样拍了拍自己胸口那个被衣服盖住的手术疤痕的位置，“我懂的。妈妈昨天也偷偷在掉眼泪，你们都是担心晴晴出院以后又出事。安心啦，医生姐姐说，晴晴只要按时吃药，定期复查，还有什么来着……”
大概嘱咐的内容太多了，她一口气记不全，但她会总结，“反正就是能健健康康长大的！不会再生病了！放心放心。”
徐云珂推门进来的时候，正好赶上她这句总结陈词。
她笑着抽出口袋里的听诊器，边走边接上那串林晚晴忘掉的后半段：“吃东西要低盐、低脂、低糖，少食多餐，避免一次性吃太多，运动要循序渐进，不能做剧烈运动。哎呦，我们林晚晴小朋友记性真不错。”
说完她摸了摸林晚晴的头顶，然后她看向张桂兰：“看来我来得不算迟，简单做个查体再出院吧。”
“好的好的，徐医生。”张桂兰情绪一下就激动起来，不过她有点手足无措一时间不知道做点什么，下意识紧紧握住了卢萍的手。
徐云珂蹲下来把林晚晴抱到检查床上，心音、肺音、胸骨愈合情况、切口愈合情况，一项一项查完。
把孩子轻轻放回地面之后，她拉过张桂兰，把回家后的护理要点重新讲了一遍，从饮食到运动，从体温监测到复诊时间，说到最后忽然降低音量。
“您也要好好休息。您好，晴晴才能好好长大。”
刚刚还在劝卢萍别哭的张桂兰，自己眼眶一下子就红了，她使劲点头，即便千言万语她最想说的还是：“谢谢徐医生。”
擦完眼角，张桂兰忽然想起什么，迟疑地开口：“对了徐医生，刚才你们院的人来拍照，没等您过来。这个……”
“我知道的，您就不要多想了。就是院内的常规病例记录报道，我现在才刚起步，可不能乱宣传。说起来，当初给晚晴做手术也是冒了一定风险的，希望您没怪我。”徐云珂摆摆手。
“没有没有！谢谢还来不及。”张桂兰连连摇头。
·
检查完林晚晴，徐云珂自然注意到了旁边眼眶还带着红痕的卢萍，她确实很漂亮，此刻看着都我见犹怜。
她再次拿起听诊器靠近卢萍，看了切口的愈合情况，又摸了摸双下肢有没有水肿：“你这恢复还是可以的，不过情绪上还是尽量避免大起大落。心脏术后的循环系统刚刚重建，情绪波动直接影响血压心率，对吻合口是一种额外的应力。”
把听诊器挂回脖子，像是忽然想起，徐云珂随口问道：“你想出院吗？从各项指标看，已经达到出院标准了，不过在家休养的条件和医院毕竟不同，你自己衡量。”
“妈，结完账了，车也叫好了，我们可以走了。”林辰宇这时候在病房门口探头招呼了一声，喊完才发现徐云珂站在里面。
愣了一下，手上的出院手续袋差点蹭到门框，但随即想到他特意请假一星期……
好吧，依旧心虚，他还不如一个外人关心妈妈。
“好的，来了来了。晴晴，和大家说再见。”张桂兰弯腰拉起林晚晴的小手，把她那包蜡笔和画了云的几张画都塞进一个纸质手提袋里。
“医生姐姐，护士阿姨，再见。”林晚晴的小辫子在门口晃了一圈，最后把脸转向卢萍，笑着朝她用大人教的措辞，说了一句她其实并不完全明白、但觉得自己很有责任要认真说完的话，“姨姨，我们都健健康康，不哭哦。”
送走他们一家人。
卢萍有些挣扎，但像是下定了决心：“我想出院。”
“明天我让人给你办出院手续。但是胸骨愈合这三个月内，你在家不能喂奶、不能抱孩子，半年内也不能做大的体力活动，这是必须听的，知道吗？”徐云珂看着她，认真叮嘱。
“好的好的，谢谢徐医生。”
卢萍和徐云珂年龄差不多大，此刻却有着对她有天然的敬意和怯懦。
准确地说，她对医生都有。
在妇产科住院的那阵子，她总觉得医生看她的时候眼神里带着一种恨铁不成钢的叹息，那种叹息比任何一声斥责都更让她不敢抬头。
徐云珂有注意到她的神态，随口问道：“明天能出院的话，你家里人？”
“可以的，谢谢医生提醒。”卢萍低头小幅度点头。
“好好休息，记得复查。不管怎么样，爱自己。”
徐云珂也再没多说，只是在记录单上写完最后一行医嘱之后，便也离开了病房。
作者有话说：
布鲁杆菌病相关诊断路径、引用参考：《小儿临床疑难病例》发热待查逻辑参考：《儿童发热管理专家共识》中华医学杂志