第89章 质疑
也不是编……
是给你们做合理推理。
徐云珂顺着段茜提问, 状态保持放松，语气亲切自然：“不愧是段主任，心细。”
人啊, 就要尽量装牛哄哄，这样说什么话都听起来很好哄人。
反正人生容错率超乎想象。
“用药除了计量，要考虑它的作用时间, 毕竟氨甲环酸的半衰期约有80min, 也正因为早期用, 它才不是强干预, 而是跟着创伤本身进行。”
“至于你说的风险, 确实, 严格来说我自己不认为是高风险方案。我一直觉得体外循环本身, 其实就是一种对机体施加的、被严格控制的出血性循环干预，横向对比创伤大出血所经历的, 这两者在血流动力学的波动模式，以及凝血状态的分层演变上, 遵循着非常接近的底层逻辑。”
徐云珂深入浅出做强行……关联。
别问, 问就是反正万事万物逻辑一通就百通。
只要气势到位, 谁都会下意识觉得觉得创伤大出血和体外循环一个道理就行。
“以我在朗格尼的过往心脏移植的经验来看，在交替心脏前后, 作为整个循环系统的核心，其实要衔接两种体内体外循环，在这个全身出血输血过程，才也会导致机体内部的纤溶系统被过度激活, 身体在应激下产生的纤溶酶过多，就会把那些刚刚形成、还远远谈不上牢固的血凝块，提前溶解掉, 基于这些观察以及用药反馈，我对于氨甲环酸相关抗凝的理解会更透彻一些。”
当然，推理肯定要讲证据。
“比如，单看氨甲环酸的机制，它的化学结构和纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，在三维构象上高度相似，它进入体内之后，会以竞争性的方式，去抢占那些本该与纤溶酶原结合的位置，从而直接封堵住纤溶酶原的结合位点，让后续纤溶酶的生成量大幅减少。这样，已经形成的血凝块就能被稳定地保留下来，不会被过早溶解，也是这个考量，它和传统意义上的凝血类药物，有着本质上的区别，它只保护那些已经形成的血凝块，专门针对性地止住纤溶亢进型出血。”
“所以，我才会比较笃定地在这类创伤患者身上，直接安排这个氨甲环酸方案，而且也不担心出现血栓、肺栓塞等风险。但是，因为我自己个人精力实在有限，其实一直没有专门针对这个方向，去做过更具体的、成体系的临床验证实验，总体来说还是大胆冒进的。”徐云珂把话说到这里，意思也已经暗示得足够明白了。
总而言之，言而总之，别问，问就是经验判断。
你们要是觉得这个方向有价值，就自己去论证吧。
她这边，实在排不出多余的时间。
段茜听完，认真点了点头，她就知道徐云珂不会过于冒进，而是有这个自信。
她消化起来最快，也没有再继续追问那些深层的药理机制，只是干脆利落拍板：“原来如此。可惜你手里这一类复合伤的具体案例数量，确实还不够多，这样吧，后面我会专门再和麻醉科的孟主任深入沟通一次，看看关于创伤性复苏这块，后续的课题安排到底该怎么推进。”
“是需要安排下，如果效果好意义非凡。我这边也会去和七军区创伤科的解主任一同聊一聊这个方向，先在一定范围内，做一个初步的对照观察。”蔡军已经直接把目光转向了石飒飒，那意思再明显不过。
石飒飒反应老快了：“虽然中间没懂，不过后面这个我听出意思了。就是拿我这边手里这批最标准的创伤病例，给这个做对照组的实验数据嘛。我肯定没问题，就是吧，这种复苏类的研究，说到底主要还是归麻醉科那边的活，但我想着，应该也能蹭上一个二作，不对，三作的SCI吧？而且，这个一作，到时候到底给谁？我们徐主任论文可值钱了。”
她反正出力了，肯定要蹭到点什么。
所以，她自然要拉发起者徐云珂，作为借力。
可真是光明正大。
徐云珂倒也不嫌弃自己手里的SCI再多上一篇。
她只是笑着，把目光转向了段茜。
段茜看着石飒飒那副理直气壮、把算盘珠子拨得噼里啪啦响的模样，笑着摇了摇头。
她的语气里带着纵容，却也不失公正和清醒：“如果只是一份小基数的临床观察报告，你想做一作，都可以让给你。但是，如果后面真的要跟军区那边合作，做成一个正式的创伤复苏联合项目，那到时候，所有的署名，还是要严格按照实际贡献度来排。”
她把该敲打的敲打完，看着石飒飒，用一种近乎调侃的语气，抛出了那个最核心的问题，“但是，做对照组，对手术数据的规范性和麻醉方案的标准化，是有极高要求的，这些，你懂吗。”
“不懂……”石飒飒被这一问噎得死死的。
但她随即又把脖子一梗，理直气壮，“要么，我试试？不就是课题设计吗，大不了，我去花钱找一个懂麻醉的，来做我这个课题组的学术指导。”
以她直觉，如果这个什么什么氨甲环酸效果很好，只要蹭到，未来在损伤控制领域她也可以有一席之地。
蔡军站在旁边，终于有些听不下去了。
他轻轻地咳了一声：“别把这些做科研的事，聊得跟街头做买卖一样，像什么话。”
石飒飒只是耸了耸肩，毫不留情揭露：“我也是最近才彻底明白，这医院里背地里的鸡鸣狗盗事情，原来有那么多，奴役下面的，还刮分SCI。当初你们拦不住，现在还不准我私底下吐槽几句？你们哦，就是只会独善其身，老院长骂得，一点都不冤。”
徐云珂戴着口罩，嘴角却有些压不住了，瞎说什么大实话。
作为好人兼受过小小委屈的人，最合适主持公道：“查房吧。后面可以找机会问一问黄主任，看她手头还有没有多余的精力，我这边，这个月所有相关的手术操作方案、收集的术中出血量，还有手术、麻醉干预的全部数据，都已经提前整理归档好了。随时都可以提供出来，但是，后续的研究，就真的要看具体情况了。你们也知道，我急诊待三个月了呢。”
·
ICU里是很少有笑容的。
但并非完全没有。
外科EICU这边，除了刚才那一轮关于复苏问题的深度交流之外，绝大部分时间，还是在进行日常的教学查房。
只不过，从前这个教学的主力，是蔡军和石飒飒。
如今，又多了一个徐云珂。
虽然最近科里新涌进来的一大波实习生，在实际操作中闹出了不少让人哭笑不得的笑话，但总的来说，外科的查房有尿一切好。
不过，等所有常规区域全部走完，徐云珂他们最后转进那片单独隔离开的特殊区域。
ICU这边独立的感染区，已经把应天和那位脑炎赵大叔安排在了一起。
两个人如今在经过几轮血浆置换的强化治疗之后，都已经成功脱离了呼吸机。
既然能用自己的肺自由呼吸了，自然也就有了畅快聊天的心情和力气。
对比赵大叔还半躺在床上有气无力地喘着，应天已经能自己在身后垫上一只枕头，稳稳当当地坐起来了。
他面前那张小小的可移动桌板上，还堆着好几本书。
全都是ICU里各个班的医护们，今天你带一本、明天我带一册，陆陆续续替他攒起来的。
没办法，这世上，大概没有人会拒绝一个嘴甜、明媚、又细心的男孩。
包括徐云珂。
“哈哈，大叔，我再给你出一题。你要是这一题能猜对，等我出院以后，我免费去给你儿子当家教补课。”应天坐在床上，乐呵呵地开了口。
他一抹双眼亮得像两颗星星，故意拉长了尾音，用那种少年人特有的促狭，摇头晃脑地问道，“你说，愚公移山的时候，他最喜欢唱什么歌啊？”
他旁边床上，赵大叔张了张嘴，脑子还在努力地转着弯。
结果，查房刚走到门口的徐云珂就帮忙：“赵大叔。移山移山，亮晶晶。”
“哎呀，一闪一闪亮晶晶。”赵大叔被她这一提示，几乎是本能地、一拍大腿，就把那首童谣的后半句给补全了。
“徐医生！你怎么可以帮人作弊！”应天急得差点从床上弹起来，脸上的表情满是不服气的控诉。
徐云珂带着身后一串全副武装的人走进来。
她只是笑眯眯地看着他，语气里带着狡黠：“你刚才出题的时候，也没说旁人不可以帮忙呀。都躺好，让他们几个，轮流给你做一遍查体，都好好练练手。”
赵大叔靠在床上，也跟着嘿嘿地笑了起来。
他那张因为长期病痛而显得有些灰败的脸上，此刻却满是由衷的期望：“我儿子，就靠你了啊，天哥，他要是真能顺顺利利地考上一所好大学，我到时候，一定把你家里那三个神都挨个拜一遍。”
对于目前还没明确病毒名称的蜱虫病，还没有拿到关于人际间传播风险最确切、最严谨的排除性证据。
所以所有人在上前做查体和沟通的时候，全都是把自己裹得严严实实。
应天和赵大叔两个人，也早就习惯了这套流程。
他们乖乖地躺着，或者半坐着，配合着每一双伸过来的手。
“这两个现在的身体恢复很好，下周指标顺利的话，就可以出院了。”
负责管床的ICU医生大概把所有最新的指标情况都说了一遍之后，段茜这才正式开了口。
她和蔡军、徐云珂几个主任站在这间病房的角落，把后续关于这个全新疾病对外通报的所有事宜说了下总结。
“两周以前，疾控那边其实就已经在内部确定了，在彻底排除掉目前所有已知的致病原之后，以及可以被正式认定为一种全新的、此前从未被人类记录过的未知病原体感染。”
“而今天早上，他们刚刚又给了最新的消息，这个未知病毒，在电镜下可见清晰的包膜、分节段的单股负链RNA病毒形态，这些形态学特征，完全符合布尼亚病毒科的基本特征，而且基因序列比对的结果，也指向布尼亚病毒科的同源性最高，至于后续最终的鉴定、命名、甚至公布，都需要和国际传染病学界进行更深入的合作，所以，后续那就不是我们医院能管的事情了。”
说到这里，段茜的目光便自然而然地落在了徐云珂身上。
“目前，我们手里这套血浆置换加支持治疗的方案，在应对早期和中期患者的时候，效果是非常确切的。但是，对于那些已经进展到多器官功能损害期的重症患者，它就无能为力了。明州几家传染科室那边，目前排查出来的好几例类似患者，他们最终，还是出现了不可逆的循环衰竭、呼吸衰竭，没能救回来。”
“疾控中心的荣所长认为，这一类疾病，在短期之内，恐怕很难找到特异性的根治方法，而最关键的传染源、完整的传播途径等等，目前也都还没有探明。现在，只是从部分地区的蜱虫体内，分离到了带有同种病毒的样本，可涉及的蜱虫种类和地域分布实在太广、太零散。后续，恐怕需要由头部牵头，召集包含九州病毒病预防控制所、传染病预防控制所，甚至还要邀请专门做生物信息学的专家一起加入，组织成一个重大联合攻关项目，才能往下推进。当然，荣所长本人，也非常希望能邀请临床治疗端的专家加入这个项目。
段茜认真地问道，“徐主任，你要加入吗？”
虽然从私人角度出发，段茜其实并不建议她在这个时候，接下一个如此宏大、却又如此耗费心力的项目。
但这背后所代表的分量和机会，确实难得。
“不了。”徐云珂摇了摇头，语气平淡却坚定，“传染病学这一块，不是我擅长的领域。而且，我已经借着罗医生牵头组织的那份治疗共识，占了不少便宜了，后面我就不参与了。”
“明白，后面我帮你拒绝吧。”
徐云珂好奇另一件重要的事：“对了，第一批成功分离出这个未知病毒样本的人，是谁啊？算下来，从送样到锁定布尼亚病毒科同源性，前后也就三周左右的时间，这么快的速度，应该还同步摸索出一套对应的检验方法？”
这才是真正的牛人啊。
段茜语气带着敬意：“是的，有配套检验了。蔡主任和老院长报备之后，老院长亲自出面，联系到了姜兰玉院士。她是一位在病毒学与生物技术领域，深耕了半辈子的老前辈，目前她所带的团队的电镜应用技术，在国内几乎无人能出其右。”
“这才是大功臣。”徐云珂赞叹。
“是的，他们团队后续会作为核心负责去向世界卫生组织通报，沟通病毒相关研究，而且肯定锁定了顶刊的病原学头条。”
段茜说完，也不吝啬赞扬：“其实不管是荣所长，还是姜教授，私下都对你非常欣赏。一开始，他们还以为，是负责统筹和数据分析的罗医生发现了这个病，可后来他们了解到原委就更感叹了。根据罗医生整合的那份散布在各个山地区域的海量原始数据来看，那些因为未知原因发热、伴血小板减少的患者，在如此广袤的地域里，其实真算起来，单点数量并不算多。而且，它从来没有形成过任何一次爆发，或者群体性聚集。按照那张零散到几乎看不出规律的分布图，任何一个人，都很难把它和某种未知的独立疾病联系起来，但只有你，敢提出未知病毒这个最不可能的可能。”
说到这里，段茜有些感慨：“你当时应该不是只靠直觉吧？怎么敢因为几个个例情况下判断？”
两个院士，若干个国家级团队。
这么大的阵仗，她后知后觉。
就因为她说了一句未知……
只能说，是好事。
徐·所有人都知道她很吊·她也知道自己很吊·但这件事她真不清楚·主任，当然不能说大实话。
所以，她只是微微弯了一下眼睛，笼统又避重就轻道：“质疑，才能推动真正的进步。其实如果没有罗医生在后面做了那一整套庞大的统筹和数据论证工作，光凭我当初那一张嘴，说了也是白说。”
不行，以后段茜这种水平在的人，不能乱吹，可太折磨人了！
人人都是石飒飒、程忠群这种多好啊！
“妄自菲薄了，就凭你现在说的话，你放眼看看，这整个附一，有谁敢当面不听？”段茜看着她那副难得谦虚的模样，忍不住出声调侃。
“你啊。”徐云珂眯眯笑着。
段茜便也默契地跟着笑了：“那没办法。我很早以前，就答应过我的老师，这辈子绝不放弃任何人。”
但段茜却忍不住在心底感慨。
刚刚徐云珂的话说得很好。
一两个个例怎么了？
怎么就不能质疑了呢。
质疑才有进步。
当一个人在某个领域走得足够远，终于站到了那片所有同行都止步的知识包围圈边缘时，想要真正突破那道边界，最需要做的，就是去质疑那些被所有人默认的前提。
想到这里，她忽然随手点了一旁刚刚还在训斥实习生的ICU副主任：“你来给我说说看，为什么，当初赵大叔出现脑炎症状的时候，要给他用甘露醇？”
ICU副主任几乎是想都没想，答案脱口而出：“甘露醇可以脱水降颅压啊。”
“那为什么甘露醇，可以脱水？”段茜没有放过他。
ICU副主任愣在了那里。
书上是这样写的。
成百上千篇核心期刊上，有大量扎实的循证医学数据在支撑。
而且，过去那么多年的临床治疗效果，已经足够证明。
所以，他张了张嘴：“是研究……早期研究，发现的。”
可一说出了口，他忽然意识到，自己好像，说错话了。
这个刚才还气势汹汹、指着几个实习生鼻子训他们基本功不扎实的ICU副主任，默默地把头低了下去。
“那你认为，它就一定是对的吗。为什么，你从来都没有想过，要去问一句，为什么？”段茜的语气没有半分缓和，反而愈发严肃了起来，“甘露醇严重的并发症之一为颅内压的反跳现象，那你说为什么？”
她把目光从那个低着头的中年男人身上移开，扫过在场所有年轻的面孔，然后抛出了另一个问题，“就在几周前，徐主任亲手收进来一个低血糖脑病的患者，后来我们在全院周病例讨论会上，一起分析这个被知名医院误诊的病例。你们谁还记得，当时我们分析出来的，那个误诊背后最本质的原因，到底是什么？”
误诊对于医生来说常见，但又必须时刻反省。
ICU副主任站在那里，感觉自己的后背已经渗出了一层薄薄的冷汗。
他战战兢兢地复述道：“因为，在癫痫发作的时候，临床上常规的静脉推注方案，一般会用百分之五的葡萄糖液，加上□□。也就是说，每次用安定，本身就附带了一定剂量的葡萄糖……或者，口服苯妥英钠，它本身就有抑制胰岛素分泌的药理作用，所以，每一次看似对症的治疗，都在无形之中，替她纠正了那个真正导致她发作的低血糖。”
另一边。
这个问题问得很好。
蔡军由衷感叹，所以目光，便不紧不慢地、稳稳地落在了石飒飒身上。
石飒飒的反应坦然地很：“别看我，我连复苏那套东西都还没整明白呢。下次，下次我一定多学习一些。”
……
蔡军沉默了片刻，便又转而看向在场的其他资深医生们。
他以博士为标准，挨个扫视了一圈。
好家伙，都开始展示颅顶的空旷。
除了徐云珂。
徐云珂站在那里，笑眯眯地替大家缓冲：“甘露醇，它的分子量是182。当它被快速输入血液之后，能瞬间拉高血浆的整体渗透压，在这种骤然升高的渗透压梯度之下，那些因为炎症而肿胀的脑组织里，多余的水分，就会被重新拉回血管里，再加上，它本身还是一种强效的渗透性利尿剂。至于反跳现象，可能是在不适当时注入甘露醇反而会加速水肿生成，脑脊液中的甘露醇排出比血清中的甘露醇排出相对来说慢一些，容易形成渗透梯度。”
“大家不用太紧张，我们做医生嘛，本来就是要学一辈子的，不急，不急。”徐云珂安抚道。
段茜看着眼前这群噤若寒蝉的医生们，厉声教育：“石主任是拿手术刀的，她只记住脱水没毛病。可你们呢？你们是ICU里，最专业管循环的医生，如果连自己手里的药，都只知道其然，从来不去深究它的所以然，谁敢放心把命给你们？”
“对不起主任。”
“主任，我知道了。”
“明白！”
石飒飒站在那里，口罩下面的嘴角抽了抽。
她很想表示，你礼貌吗？
徐云珂，也是拿手术刀的！
·
查房终于结束之后，范永松才总算是逮着了一个空档，一把拉住了正要往外走的徐云珂。
他一脸诚恳：“隔壁肿瘤医院的康复科，确实是一个非常适合我们学习的合作科室。但是，假如以后再遇到像14号床这样的患者，怎么办？你就当是帮帮罗惠琳，这个人，被反反复复地拉回来抢救，身份在这里太强硬也不好。”
徐云珂表示你确实找到了一个最能打动她的好借口。
她给了他一颗定心丸：“别急，这周开始，ICU的一批患者会试试脱离呼吸机。当然，我也可以帮你把这个问题解决，不过……”
她说到这里，忽然顿了一下。
范永松那颗刚刚放下去的心，又被她这一个大喘气给重新提了起来。
他急急地追问道，“不过什么，你直说。”
“不过，两周之内，你要么，去外面再多招一个综合抢救实力强悍的，来分担她现在的工作量。要么，你自己在内部调整抢救室工作分配，不要让人高负荷运转。如果这两条，你一条都做不到，那我就要开始动手挖人了，你知道的，我一直以来都非常欣赏罗医生，而且，你应该也很清楚，我绝对有这个能力把她拉到我的组。”
知道顶替罗惠琳工作量多大吗！
要不是有系统在，她不可能在这个地狱节奏游刃有余。
说完，徐云珂也不管范永松裂变的脸，转身就走。
不过她并没有急着离开EICU。
张子华已经苏醒，虽然因为呼吸管在，对方并没有办法说话，可因为他父母的情况，在二次手术前，还是需要解决一下。
作者有话说：
本章参考、引用：《2017麻醉学新进展》邓小明《氨甲环酸对于不同体外循环预充液凝血功能的影响》胡强 袁媛 于坤 吉冰洋 陶随 高国栋 *《甘露醇药理机制及在脑血管患者中的临床应用》王芳，张建虹分享一个热知识，氨甲环酸还是美容用品，可以治疗黄褐斑……