第19章 讨论
“曾梦甜, 女，32岁”
初步诊断：急性主动脉夹层A型，纤维素原基因缺陷β型, 妊娠......”
今天的净收入-120。
徐云珂忍着心痛开始观察。
这个患者的高清透视影像在她面前呈现，最终诊断依旧是“急性主动脉夹层-A型”但后面数字编码和之前卢萍已经完全不一样，而且红色稍微浅一些。
对比之下, 那颗跳动的心脏能看出, 夹层撕裂范围相对局限, 血管壁的支撑结构还在勉力维持, 不像是会马上撕裂的主动脉模样。
当然, 危险还是有的。
等明阳听了胎心做了查体后, 三个人默契地没有在患者面前展开任何讨论。
而是让她先休息, 带着曾梦甜婆婆一同到了办公室。
办公室的门刚关上，曾梦甜婆婆带着哭腔, 但在努力镇定地述说需求：“医生，我媳妇她怎么样, 这孩子是不是真要命？那我们可以不要孩子的, 只要她好好的就好, 这个我能决定，不用问她, 我只要她好好的活着，好好的。”
何建凯推了推鼻梁上的金属细框眼镜，认真说道：“就目前情况来说，她肯定是要尽快治疗的, 可能需要手术，而且还是高危风险手术，直白说, 现在她和胎儿都处在病危状态。方便问下，你儿子在？虽然您是她的婆婆，可手术签字只能她或者她配偶、家人来，患者意愿对我们来说也很重要。”
她婆婆先是低头，再抬头眼力很无奈：“我儿子不在了，她父亲已经离世好些年，母亲不在国内，我来之前联系过，联系不到。”
徐云珂和明阳此刻默契的对视一眼，没有说话，等她接下来的话。
婆婆把两只手交叠在膝盖上，互相紧握着如同祈求，努力镇定下来陈述。
原来他们两家之前是邻居，夫妻两算是亲梅竹马一起长大。
曾梦甜的父亲在她读高中那年，因为主动脉夹层走了，一个高大的男人，平时连感冒都很少，说走就走了，也就是那个时候，他们才知道她父亲是马凡综合征，也许是因为这件事的打击太大，也许也有其他因素，她母亲在曾梦甜成年之后便离开了九州，从此断了音讯。
“甜甜之前是老师，她从小虽说没有明显的症状，但个子确实比同龄女孩高很多，后来确定她是这类基因的携带者，她就打定主意一辈子不结婚、不生孩子，可惜我那儿子就喜欢她，认死理，我和他爸都想开了，不生孩就不生吧，然后那孩子也是莽，去结扎，让她不要有负担和顾虑。”
“去年他们结婚的时候，我们还想，两个人快快乐乐地相互扶持到老也不错，谁曾想......”婆婆的嘴唇开始颤抖，“结婚还没满三个月，我儿子遇到车祸重伤，转院抢救没熬过一个月就走了，更没想到，甜甜怀孕了。”
“一开始我们想说还是引流好，可，可开始的检查竟然都没问题，甜甜她心存侥幸，她说结扎那么小概率都发生了，说明这是上天给的礼物，我们……我们也有一点私心，也就由着她了，谁曾想，谁曾想到现在就变成这样。”
她说到后面愧疚从眼眶里往外溢。
比起无知、隐瞒而选择怀孕保胎，面前这位婆婆说出的这段过往让徐云珂和明阳都不约而同地叹了一口长气。
感性来说，不论如何两个生命都应该想法保住，这是爱情的结晶，也是一个家庭唯一剩下来的那点延续。
但理性来讲，生下来的孩子成为缺陷基因携带者甚至直接有病症，对孩子本身是痛苦，对曾梦甜是意志的持续撕扯，对这个家庭更是一种经济摧残。等时间长了，每一样都是一把锤子，把“爱的延续”这面美好愿望敲得支离破碎。
明阳心理大概有了判断，她刚要开口，徐云珂拉住了她胳膊，斟酌了下措辞：“马凡综合征这类患者，应避免妊娠，但如今事情已经发生了，我们应该先想怎么治疗。总体来说，目前我们还可以控制病情，让甜甜和孩子都稳定下来。这样，您先陪她去休息，我们几位主任手术结束之后会一起过来进行多学科会诊，等我们有了详细的治疗方案，再跟您或者甜甜沟通好不好？
“好，好，谢谢医生。”曾梦甜婆婆抹了一把眼泪，哽咽着连鞠了两躬才退出办公室。
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门一关上，明阳直截了当：“28周都还不到，这个孩子估计体重才1000克，而且还有先天基因缺陷，我是认为可以优先引产，以保证孕妇的生命安全为首要目标。这种极低出生体重的新生儿死亡率本身就非常高，后期护理成本和并发症风险都不是普通家庭能扛得住的。而且，趁着它还不是生命，我们可以从源头上避免携带致病基因的遗传儿出生。”
何建凯微微皱起了眉：“她现在也相当于孕晚期了，引产本身对母体创伤和手术风险不亚于剖宫产。我的想法是，能不能先做剖宫产，再做心脏大血管手术。如果取出来的婴儿能撑过去，就是皆大欢喜。”
“你这想法也太理想化了。虽说我不在心脏领域做深入研究，但也知道孕妇死于心血管急症的比例可不低，而且急性主动脉夹层一旦确诊，死亡风险是以每小时1%到3%的速度在递增的。”明阳的理论知识非常扎实，“剖宫产本身必然会伴随不同程度的术中出血，凝血系统和循环系统都会受到冲击，一旦她的血压出现波动或者凝血功能紊乱，后续再衔接心脏大血管手术的窗口期会被压得非常窄，你确定她能撑到那时候？”
“可你刚才也听到他们家里的那些过往，这个孩子对她、对这个家庭的意义重大，我们不能因为一个基因诊断就做的判官。”何建凯没有提高音量，但语速比平时快了许多，“而且马凡综合症并不算致死较高的基因遗传，现在不少运动员、知名人士都还是马凡呢，我认为......”
“何医生，是不是所有妇产科医生都觉得孩子生下来就好了？可你们想过养一个这样的孩子有多难没有？这个孩子未来要面对的是终生的心血管监测、可能的大血管手术、骨骼畸形矫正和来自社会和家庭的巨大心理压力，都说马凡是天才病，可携带它的平均寿命并不长。”明阳的语气相当犀利，直接打断，每一个字都带着锋利与尖锐。
何建凯面对她的指责并没有回击，而是态度坚定：“在我这里，目前那个胎儿已经算一个具备健全心肺功能的小生命。我认为在充分尊重患者意愿的前提下，为他的存活可能性做出一套严谨的治疗方案，本身没有任何问题。”
“患者意愿是基于对病情危险性认知不充分，再加上妊娠期激素波动带来的情绪偏向，这才做出不理智判断，换句话说她被控制了！何医生，你知道什么是被控制嘛？作为医生，我们应该在这个时候给足她专业的专业考量分析，而不是完全以患者在此刻的主观意愿为主导......”
“明医生，你先冷静，我认为不同科室的治疗考量出发点不一样有争议是对的，但是这......”
两人刚好坐在徐云珂左右两侧，听着这样的对话，倒是格外怀念。
她上辈子好像和明阳一样，也和妇产科的人吵过，当时后面怎么来着......？
“哟，吵上了？”
会诊室的门被从外面推开。
“我听是我们科里的明医生嗓门大点，怎么说，我这新来的猛将不错吧。”率先推门而进的是儿科主任孙艳，她剪着一头非常时尚的啵啵头，头发别在耳后，露出两只银质小耳钉，说话的时候语气结尾不自觉上扬，像一个耐心的幼师。
紧随其后的则是妇产科主任董婕，她带着银边眼镜，温婉中长卷发在肩头轻轻晃动，看起来像是一位和蔼可亲的奶奶：“是位猛将，别看我们何医生声音小，语速都加快了，难得看他急迫。”
“主任。”刚刚还在沟通的两位年轻医生双双站起身。
徐云珂也紧随其后站起人招呼，倒是没开口说话，而是点头招呼。
走在她们后面有麻醉科的主任、还有急诊的副主任，而走在最后的则是程忠群，他就没参与这两位主任的调侃，而是站到徐云珂对面，和她点头后开口：“这个患者情况怎么说？上午的急夹手术视频录像我来的路上看了点，做得很漂亮。”
他一句话，所有人就把目光聚焦到了徐云珂这里。
“久仰大名，徐医生。”儿科主任孙艳笑容更加灿烂，率先跨了两步过来，主动且很郑重伸出手，“那个三岁的先心病手术我了解过，你有没有兴趣来我们儿科做先心病相关研究......”
妇产科主任董婕的手拉过孙艳的手腕把她从徐云珂面前拽开，笑着点头招呼：“你这家伙，人家孔主任邀请来的人，你当着我们的面挖墙脚呢。徐医生你好，确实久仰大名，我是妇产科董婕。”
“主任们好，我是新加入胸心外科的徐云珂，目前在急诊学习。”徐云珂笑着一个一个回握，没有怯场和反驳，“孙主任，我打算等急诊轮转结束后再定下主要课题方向，到时候如果有儿科先心病相关研究，我肯定会来向您请教。”
“行。”孙艳一笑就没停，并不继续追着她挖人，而是转向何建凯，“我们科室的明医生脾气很大，何医生多包涵。”
没有没有。”何建凯连忙礼貌点头，“正常探讨病例。”
“你们说说，这个患者具体什么情况？”妇产科主任董婕在主位椅子扶手旁站定，把所有人拉回正题。
何建凯把病历和各项检查报告依次投射到桌面显示屏上：从心电图到超声心动图，从产科B超到胎心监护，从血常规、凝血功能到肝肾功能、血糖、B型尿钠肽，等整体说完病例情况后还补上了患者的家庭情况。
程忠群再看到屏幕上的超声心动图影像瞬间就皱着眉头：“按照孙立忠教授团队最新发布的主动脉夹层细化分型标准，她属于A3C型。夹层累及升主动脉全程和主动脉弓，根部重度扩张加瓣膜大量反流，这种分型的手术复杂程度和术中风险都很高，很有可能在手术过程中连命都保不住，确实很难顾及一个胎儿。”
说完，他把目光转向徐云珂，“徐医生，你怎么看？”
别看会诊是由妇产科发起，但实际上这个患者最危重地问题是心脏，所以这个核心决策还是要看胸心外科。
“不考虑妊娠情况下，患者手术确实复杂，要结合Bentall术+孙氏手术，风险很大。”徐云珂点头，但随后还是给出了她的经验建议，“不过，患者现在心电图还算正常，主动脉窦部目前也没有持续扩大的趋势，内膜撕裂范围在CTA上没有再往前推进的，影像学表现来看，我认为勉强还处于中等风险区间。”
抬起头，对上一屋子主任的目光，诚挚建议：“我们或许可以再等几天。这几天先采取保守治疗，核心目标是降低主动脉壁所受的血流动力学应力，减慢心率和降低血压为主，同时密切监测她的主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣的反流变化，定时复查一次床边心超，如果能稳定撑到孕二十八周，并且这期间她的瓣膜反流情况没有出现急性恶化，那我建议先剖宫产，等胎儿娩出后再同期进行手术。”
不管是她从系统中学习过的数据层面来说，还是前世了解过的主动脉治疗共识，都有提过，妊娠合并孕周≥28周者建议先行剖宫产，胎儿娩出后再同期行主动脉手术，因为有过成功经验的，她才敢提这个建议。
“你了解孙氏手术？”程忠群难得脸色有一些迫切。
“嗯，孙教授和我导师之前有过交流，我看过他们团队的手术资料。”这会徐云珂并没有吹牛，即便没有来系统，她也会这手术，前世的经验，只是没给孕妇做过而已。
这辈子则是借着迈克尔老师的光，也学习了解过，在孙氏手术在国际会议上扬名的时候，她.....也算是在现场做过一会翻译。
当然，这不是她一个人能做到的手术，徐云珂把视线转向儿科与妇产科，“不过手术虽然我有七分把握，但新生儿这块我确实没办法处理，另外如果需要破腹产可能还要评估一下出血量。”
说七成她也保守了，她还真在主动脉夹层课件的考试中遇到过类似病人，只是术业有专攻，她大概率能保下曾梦甜，但她的宝宝后续她并不了解......
董婕把擦好的银边眼镜重新架回鼻梁，镜片反光的边缘扫过孙艳：“我们可以回去先把抑制剖宫产术中出血量增加的预案做好，如果真能稳到二十八周，宝宝的情况，你那边怎么说？”
孙艳摸了摸下巴，在把不同体重的早产儿预后数据在脑子里重新捋了一遍：“1000克确实会是一场硬仗。但如果能再给她营养支持和促胎肺成熟处理一周，让胎儿体重再往上走一点、肺部再成熟一点，抢救成功率和后续生存质量都会显著提升。只是，这个费用方面，他们家庭需要好好考虑，新生儿ICU还是很吃钱的。”
董婕思索片刻，语气不容置疑的决策：“那行，小何，你等下去和患者、家属沟通，我们以保一周为目标，期间如果出现任何突发心血管状况恶化，一切治疗会以保护曾梦甜的生命为最高前提。等她稳定撑过孕二十八周，我们就先行剖宫产，等胎儿娩出后再同期行主动脉手术。”
何建凯连连点头。
“今天大家都幸苦一下，做几个方案，不管是手术方案还是备选方案都拟好，明早交班前，大概6点半，我们一起对一下。”董婕继续补充，看向了决策的核心，“就是徐医生要辛苦一些。这一周额外的多学科联合保守治疗方案和实时监测指标调整，需要你同何医生一起完成，我知道你这段时间在急诊轮班，我会和蔡主任那边做沟通，到时候如果患者任何时刻突发变化，你作为主刀第一时间回来处理手术，术中配合团队方面，程主任？”
程忠群没有推脱，他做一助也算重回青春：“没问题。如果当时我没有其他急诊手术冲突，会全程协助。”
作者有话说：
本章关于多科室的病例讨论主要参考：《妊娠合并急性主动脉夹层病案讨论》，刘双萍,齐嫣婷,徐常恩,张庆英,程海东,顾蔚蓉,熊 钰 (复旦大学附属妇产科医院产科）《急性Stanford A型主动脉夹层术后早期死亡危险因素分析》王琴 买买提艾力·艾则孜以及来自丁香园的帖子《多学科联合救治急性主动脉夹层孕妇》